Příloha č. X.				 příkaz ke sváření č.:
nebo provedení práce, která může způsobit požár nebo výbuch

Přesné označení místa, kde se svařování bude provádět:

Přesné stanovení pracovního úkolu:

Technologie, která se použije:

Jmenovité určení svářečů (pracovníků) s uvedením dokladu o odborné způsobilosti (pokud je k činnosti předepsána):

Datum a čas zahájení svařování:			Datum a čas ukončení svařování:

Podrobná specifikace potřebných požárně bezpečnostních opatření a učení formy požárního dohledu, počet osob, vymezení povinností (kontrola jejich plnění, způsob prokazování plnění opatření včetně měření koncentrace hořlavých látek, prokázání jejich splnění) :

Jména osob určených k jejich provedení: 	

podpisy stvrzující seznámení s požárně bezpečnostními opatřeními a vymezenými povinnostmi

Jména osob odpovědných za kontrolu: 

podpisy stvrzující seznámení s požárně bezpečnostními opatřeními a vymezenými povinnostmi

Jména osob určených k výkonu požárního dohledu v průběhu svařování, při přerušení práce i po skončení svařování: 

podpisy stvrzující seznámení s požárně bezpečnostními opatřeními a vymezenými povinnostmi

Určení druhu a počtu hasebních prostředků:

Uvedení jiných možností hašení v místě:

Jméno osoby, které se ohlásí skončení svařování:

Místo a podmínky k ukládání svařovací soupravy po dobu přerušení svařování a při předávání svářečského pracoviště:

Jméno příjmení a  funkce osoby, která příkaz vydala:

Datum, kdy byl příkaz vydán: 			 podpis osoby, která příkaz vydala:

Protokol o plnění úkolů, připomínek, požadavků a předání pracoviště:
(Osoba, které byla uložena nějaká činnost, potvrdí splnění úkonu podpisem a uvede vždy čas a datum; předávání nebo ohlašování činnosti (např. požární dohled, ohlášení skončení svařování) potvrdí podpisem předávající a přebírající, případně osoba ohlašující a osoba, které je činnost ohlášena. U záznamů se uvede čas a datum.)

Datum a čas seznámení osob provádějící požárně bezpečnostních opatření:

Podpis kdo seznámil:				Podpisy osob seznámených:

Datum a čas zahájení splnění potřebných požárně bezpečnostních opatření:

Podpis osoby, která opatření provedla:

Datum a čas zahájení kontroly splnění potřebných požárně bezpečnostních opatření (v případě měření koncentrací se uvedou naměřené hodnoty):

Podpis osoby, která provedla kontrolu:

Datum a čas zahájení svařování:

Podpisy svářeče(ů), dohledu při sváření:

Datum a čas přerušení svařování:

Podpis osob provádějí dohled při přerušení sváření:

Datum a čas opětovného zahájení svařování:

Podpisy svářeče(ů), dohledu při sváření:

Datum a čas ukončení svařování:

Podpisy svářeče(ů), dohledu při sváření:

Datum a čas ohlášení ukončení svařování:

Podpis osoby, která ohlášení přijala:

Datum a čas zahájení dozoru (převzetí pracoviště):

Podpis osoby, která provádí následný dohled po svařování:

Ukončení následného dozoru a podpis osoby, která následný dohled po svařování: prováděla:
den:			hodina:				podpis: