Příloha č. 11

Příkaz  č.  :
k provedení činností a stanovení zvláštních požárně bezpečnostních opatření

1) Přesné označení místa, kde bude činnost prováděna : 	
	
2)  Přesné stanovení pracovního úkolu	
	
3) Stanovení technologie, která bude použita - druh svářecího zařízení:	
	
4) Jmenovité určení svářečů s uvedením dokladu odborné způsobilosti k provedení svařování, podpis:	

			
			
5) Datum a čas zahájení svařování:	
6) Datum a čas ukončení svařování:	
7) a)Podrobná specifikace potřebných požárně bezpečnostních opatření: 	
     b) jména osob určených k provedení požárně bezpečnostních opatření:	
Jméno .	Funkce 	opatření:	podpis:	

				

Jméno .	Funkce 	Opatření:	Podpis:	

8)  a) Určení forem požárního dohledu, počet osob určených k výkonu požárního dohledu, vymezení povinností a způsob seznámení:	
     b) Jména osob určených k výkonu požárního dohledu v průběhu svařování, při přerušení svařování a po jeho skončení,	
         Jména osob provádějící požární dohled	Podpis	Stanovení časového úseku provádění dohledu	

			

			
			
9)  Potvrzení , že  :	
      a) účastníci činnosti byli před jeho započetím seznámeni s požárně bezpečnostními opatřeními:	
      Jméno	funkce	Podpis	

			
			
      b) osoby provádějící dohled s vymezenými povinnostmi :	
      Jméno	funkce	Podpis	

			

10) Určení druhu a počtu hasebních prostředků:	
11) Uvedení jiných možností hašení (přítomnost požární jednotky s příslušným technickým vybavením apod.: 	
12) Jméno a funkce osoby , které se oznámí ukončení svařování :	
      Jméno	Funkce 	Způsob oznámení (osobně, telefonicky) 	
			
13) Místo a podmínky k ukládání svářecí soupravy po dobu přerušení a při předávání svářečského pracoviště:	
14) Jméno, funkce a podpis osoby, která příkaz vyhotovila a datum vyhotovení : 	
      Jméno	funkce	Datum	Podpis	
				
15) Jméno, funkce a podpis osoby, která činnost povolila a datum povolení :	
      Jméno	funkce	Datum	Podpis	
				
16) Změny termínů (prodloužení platnosti povolení)	
Datum,	Od  hod.	Do hod	Podpis svářeče	Podpis povolujícího	

					
Provedené změny v průběhu svařování:

	
17) Příloha Příkazu ke svařování č. :  -   Potvrzovací list 	
Osoba, které byla uložena nějaká činnost, potvrdí splnění úkolu svým podpisem.
Evidenci vede osoba, která příkaz povolila.